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00017730
2022/02/04
伴走支援団体報告会
開催日時
02/04
14
時
00
分
~
02/04
16
時
30
分
開催日時(参加年月日選択)
02/04 14時 00分 ~ 02/04 16時 30分
締切日時
01/21
18
時
00
分
開催場所
オンライン
伴走支援団体報告会へ申込みいただきありがとうございます。 以下項目にご入力いただき、送信してください。
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この企画は締め切り日が過ぎているため、お申込みを受付することができません。
大変申し訳ございません。
組合員コード
*
組合員名(漢字)
*
姓
名
例:生協 花子
姓
生協
名
花子
メールアドレス
*
半角英数字で入力してください。 入力例)sample@sample.jp ※@pal.or.jpを受信できるようドメイン設定をお願いします。 ※受付完了メールが自動配信されます。メールが届かない方はご連絡ください。
郵便番号
*
半角数字のみ(ハイフンなし)で入力して下さい。
入力例)1234567
住所
*
半角170文字
全角85文字以内で入力して下さい。
生協に登録の電話番号
*
半角数字のみ(ハイフンなし)で入力して下さい。
入力例)1234567890
参加人数
*
1
視聴される端末数を入力してください。 ※視聴希望が2人で1端末で視聴される場合は「1」と入力してください。
保育(託児)の有無
*
1歳半~未就学児が対象。
保育は企画の参加者のお子さんに限ります。
保育(託児)人数
1
※選択するものがある際に使用
*
選択オプション1説明文
いままでオンライン企画に参加したことがありますか
*
何度も参加している
1~2回程度なら参加した
参加経験がない
オンライン企画に参加する場合の使用機器を選択してください
*
パソコン
タブレット・ipad
スマートフォン・iPhone
オンライン(zoomなど)の参加方法など、基本動作のご案内を希望しますか
*
不要
不安があるので希望
この企画をどこで知りましたか
*
わくわく通信
地域のイベント情報(注文完了画面)
ホームページ
その他
■上記で「その他」を選択した方■
企画を知った方法をお教えください(例:友達に誘われた、など)
*
半角300文字 全角150文字以内で入力してください。
自由入力備考2
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考3
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考4
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考5
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
備考
*
要望やご質問などございましたら入力してください。 ※半角300文字 全角150文字以内で入力してください。
*
代表者を含む参加者情報を入力して下さい。
※1 参加者の姓(漢字)を入力してください。
※2 参加者の姓(ふりがな)を入力してください。
※7
※8
※9 入力例)12歳4ヵ月 小6
※10
※11
※12
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
※13
※14
※15
※16
※17
※18
保育(託児)をご利用になる場合は、以下も入力してください。保育がある場合に上記で設定すると表示される
年齢や生年月日など細かく聞き取りする場合【表示する】に設定。
※3 子どもの姓(漢字)を入力して下さい。
※4 子どもの名(漢字)を入力して下さい。
※5 子どもの姓(ふりがな)を入力して下さい。
※6 子どもの名(ふりがな)を入力して下さい。
※23
※24
※25 生年月日を入力後、矢印ボタンで年齢を表示します。
※26
※30
※31
※32
※33
※34
※7 半角100文字 全角50文字以内で入力して下さい。
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