00016432
2021/05/03
雄勝りんご生産同志会へ応援メッセージ！
開催日時
05/03
09
時
00
分
~
06/07
17
時
00
分
開催日時（参加年月日選択）
05/03 09時 00分 ～ 06/07 17時 00分
締切日時
06/18
17
時
00
分
開催場所
甚大な雪害に負けず生産を続ける秋田「雄勝りんご生産同志会」へのメッセージを！大きな支えとなるのは私たちの声です！
この企画は締め切り日が過ぎているため、お申込みを受付することができません。
大変申し訳ございません。
組合員コード
*
組合員以外の方は「00000000」を入力して下さい。
組合員名（漢字）
*
姓
名
例：生協 花子
姓
生協
名
花子
メールアドレス
*
半角英数字で入力して下さい。 入力例）sample@sample.jp
郵便番号
*
半角数字のみ（ハイフンなし）で入力して下さい。
入力例）1234567
住所
*
半角170文字
全角85文字以内で入力して下さい。
生協に登録の電話番号
*
半角数字のみ（ハイフンなし）で入力して下さい。
入力例）1234567890
参加人数
*
1
1を選んで【人数反映】をクリック
保育（託児）の有無
*
1歳半～未就学児が対象。
保育は企画の参加者のお子さんに限ります。
保育（託児）人数
1
お届けするメッセージに明記する名前について
*
お名前
イニシャル
センター名と、お名前またはイニシャルをお伝えします。ご希望をお知らせください。
選択オプション2
*
選択オプション２説明文
選択オプション3
*
選択オプション３説明文
選択オプション4
*
選択オプション４説明文
選択オプション5
*
選択オプション５説明文
応援メッセージをお願いします
*
半角300文字 全角150文字以内で入力して下さい。
書ききれなかった時はこちらに
*
半角300文字 全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考3
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考4
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考5
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
備考
*
ご意見・ご要望はこちらに
*
代表者を含む参加者情報を入力して下さい。
※４
※５
※６
※７
※８
※９ 入力例）12歳4ヵ月 小6
※１０
※１１
※１２
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
※１３
※１４
※１５
※１６
※１７
※１８
保育（託児）をご利用になる場合は、以下も入力してください。
※１９
※２０
※２１
※２２
※２３
※２４
※２５ 生年月日を入力後、矢印ボタンで年齢を表示します。
※２６
※２７
※２８ アレルギーのあるお子さんはチェックの上で、アレルギーの種類を入力してください。入力例）卵・牛乳
※２９
※３０
※３１
※３２
※３３
※３４
※３５ 半角100文字・全角50文字以内で入力して下さい。
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