【締切日4月19日】「2021年度パルシステム商品モニター募集！(在宅モニター)」(H057)  
開催日時（参加年月日選択）
締切日時
04/1912時00分
開催場所
自宅
※組合員のお友達とご一緒に参加を希望の方は、組合員番号ごとにそれぞれお申込みをお願いします。
この企画は締め切り日が過ぎているため、お申込みを受付することができません。
大変申し訳ございません。

組合員コード

組合員番号を8桁の半角数字で入力してください。
組合員名（漢字）
姓

名

例：生協　花子

　　姓　
生協     

　　名　
花子     
メールアドレス

半角英数字で入力してください。 入力例）sample@sample.jp
生協に登録の電話番号

半角数字のみ（ハイフンなし）で入力してください。 入力例）0312345678
参加人数
1 

無条件に半角数字1を入力して下さい。 入力例）1
使用しているカタログ
注文方法
服のサイズ
靴のサイズ
家族構成（人数、性別、年齢、学年）

全角150文字以内で入力してください。※本人も含めて ＜記入例＞4名、男45歳・女40歳・男12歳（小6）・女10歳（小4）
パルシステムを利用する理由と災害・防災に対する意識や実態をお聞かせください。

全角150文字以内で入力してください。
園芸を普段行なっていますか（行なっている方は、どんな時期にどんな植物を育てているのかも詳しく教えてください）
ペットを飼っていますか（飼っている場合、犬や猫などの種類も）

全角150文字以内で入力してください ＜記入例＞犬（トイプードル＞
好きな動物やキャラクターと、生活雑貨を購入するときに利用するお店

全角150文字以内で入力してください。 ＜記入例＞イヌ、IKEA
申込者ご本人様の特技、趣味、関心があること、商品モニターへの応募のきっかけや意気込みに対する意気込みをお聞かせください。

全角150文字以内で入力してください。
備考

（全角150文字以内で入力） ※企画申込みの送信専用フォームのため、ご質問等を入力されてもご対応致しかねますので予めご了承ください。
*代表者を含む参加者情報を入力して下さい。
※１　参加者NO１に組合員本人（または代表者）の情報のみ、入力して下さい。「参加者の追加」はせず、代表者1名のみの情報を入力して下さい。
※２　応募者ご本人の年代を入力してください。〈入力例〉40代
①　食洗機の利用はありますか
②　温水洗浄便座の利用はありますか
③　自動車の利用はありますか
④　自転車の利用はありますか

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