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2021/05/18
2021 もしもの時に役立つエンディングノートの書き方 5/18スマイルパル土浦館 5/28みとセンター【5月9日（日）締切】
開催日時
05/18
10
時
00
分
~
05/18
12
時
00
分
開催日時（参加年月日選択）
05/18 10時 00分 ～ 05/18 12時 00分
05/28 10時 00分 ～ 05/28 12時 00分
締切日時
05/09
23
時
55
分
開催場所
5/18スマイルパル土浦館 ・ 5/28みとセンター
・WEB申込後、自動返信メールが届かない場合は前ページの連絡先までご連絡下さい。
・いただいた個人情報は、本イベントに関する連絡にのみ使用します。
※赤枠の項目は必須入力です。
組合員コード
*
半角数字、８桁。郵送のご案内は、生協にご登録の住所へお送りします。
組合員名（漢字）
*
姓
名
例：生協 花子
姓
生協
名
花子
メールアドレス
*
郵便番号
*
半角数字のみ（ハイフンなし）で入力して下さい。
入力例）1234567
住所
*
半角170文字
全角85文字以内で入力して下さい。
生協に登録の電話番号
*
当日つながる電話番号、ハイフンなし
参加人数
*
半角数字、託児に申し込む子どもは含みません
保育（託児）の有無
*
1歳半～未就学児が対象。
保育は企画の参加者のお子さんに限ります。
保育（託児）人数
選択オプション1
*
選択オプション１説明文
選択オプション2
*
選択オプション２説明文
選択オプション3
*
選択オプション３説明文
選択オプション4
*
選択オプション４説明文
選択オプション5
*
選択オプション５説明文
自由入力備考1
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考2
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考3
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考4
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考5
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
備考
*
（１５０文字以内）
*
代表者を含む参加者情報を入力して下さい。
※４
※５
※６
※７
※８
※９ 入力例）12歳4ヵ月 小6
※１０
※１１
※１２
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
※１３
※１４
※１５
※１６
※１７
※１８
保育（託児）をご利用になる場合は、以下も入力してください。
※１９
※２０
※１ 生年月日を入力後、矢印ボタンで年齢を表示します。
※２７
※２８ アレルギーのあるお子さんはチェックの上で、アレルギーの種類を入力してください。入力例）卵・牛乳
※２９
※３０
※３１
※３２
※３３
※３４
※３５ 半角100文字・全角50文字以内で入力して下さい。
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