2020年度サポーター登録  
開催日時（参加年月日選択）
締切日時
12/3115時00分
開催場所
県内各地
【センターサポーター／パルママサポーター／広報サポーター／商品伝えるサポーター】申込みフォームです。
この企画は締め切り日が過ぎているため、お申込みを受付することができません。
大変申し訳ございません。

組合員コード
組合員名
姓

名

例：生協　花子

　　姓　
生協     

　　名　
花子     
メールアドレス

半角英数字で入力してください。 入力例）sample@sample.jp
生協に登録の電話番号

ご登録の電話番号をハイフンなしでご記入ください。
参加人数
1 

1とご記入ください。
保育（託児）の有無

活動時の保育について。 保育園や幼稚園に通っていないお子さんがいらっしゃる方は「あり」を選択してください。
【現在ご利用のカタログ】

現在ご利用のカタログをチェックしてください。
【現在の配送センター】

ご所属のセンターを選択ください。
【センターサポーター】希望活動センター

センターサポーターを希望する方は、活動センターを選択ください。
携帯電話

ご登録の電話以外で、ご連絡がとれる番号があればご記入ください。
上記以外のメールアドレス

上記以外のメールアドレスがありましたらご記入ください。
保有している資格

お持ちの資格があればご記入お願いします。
ご家族構成について

ご同居のご家族構成を教えてください（人数・性別・学年（年齢））。
*代表者を含む参加者情報を入力して下さい。
※１　1列目：希望するサポーター活動には「あり」を選択してください。 2列目以降は記入しないでください。
①　センターサポーター
③　パルママサポーター
④　広報サポーター
⑤　商品伝えるサポーター
⑧　館山保育サポーター

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