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00014611
2020/02/13
【稲毛センター2月①】知って役立つ＆備えて安心！ ペットと一緒にどう動く!?防災教室
開催日時
02/13
10
時
00
分
~
02/13
12
時
00
分
開催日時（参加年月日選択）
02/13 10時 00分 ～ 02/13 12時 00分
締切日時
01/31
15
時
00
分
開催場所
ライフケア メモリイプレイス稲毛 (稲毛区稲毛東4-1-9）
災害大国・日本で、人間だけでなく最愛のペットを守り生き抜くために必要な知識とともに、いざという時役立つ便利な防災グッズのワークショップを通じて「飼い主力」を身につけましょう！
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この企画は締め切り日が過ぎているため、お申込みを受付することができません。
大変申し訳ございません。
組合員コード
*
組合員以外の方は「00000000」を入力して下さい。
組合員名（漢字）
*
姓
名
例：生協 花子
姓
生協
名
花子
メールアドレス
*
半角英数字で入力して下さい。 入力例）sample@sample.jp
郵便番号
*
半角数字のみ（ハイフンなし）で入力して下さい。
入力例）1234567
住所
*
半角170文字
全角85文字以内で入力して下さい。
生協に登録の電話番号
*
参加人数
*
1
保育のお子さんは含まれません。
保育（託児）の有無
*
あり
なし
保育（託児）人数
1
ペットの種類
*
①犬
②猫
③その他（ その他の方は備考欄に種類をご記入ください ）
現在飼っているペットの種類を教えてください
ペットの年齢
*
1歳～2歳
3歳～4歳
5歳～6歳
7歳～8歳
9歳～10歳
10歳以上
わからない
現在飼っているペットの年齢を教えてください
保険契約について
*
加入している
加入していない
他の保険に加入している
アニコムペット保険に加入していますか？
選択オプション4
*
選択オプション４説明文
選択オプション5
*
選択オプション５説明文
自由入力備考1
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考2
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考3
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考4
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考5
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
備考
*
【ペットの種類】
*
代表者を含む参加者情報を入力して下さい。
※１ 代表者以外のお子様の場合は、代表者以外の参加者Noと同じものを入力して下さい。
※２ 参加者の姓（漢字）を入力して下さい。
※３ 参加者の名（漢字）を入力して下さい。
※４ 参加者の姓（ふりがな）を入力して下さい。
※５ 参加者の名（ふりがな）を入力して下さい。
※９ 入力例）12歳4ヵ月 小6
※１１
※１２
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
※１３
※１４
※１５
※１６
※１７
保育（託児）をご利用になる場合は、以下も入力してください。小学生未満のお子様は同伴できません。託児の利用をお願いいたします。
※お子様1人につき保育料500円（チーパス提示で300円引き）
※６ 子どもの姓（漢字）を入力して下さい。
※７ 子どもの名（漢字）を入力して下さい。
※８ 子どもの姓（ふりがな）を入力して下さい。
※９ 子どもの名（ふりがな）を入力して下さい。
※１０ 生年月日を入力後、矢印ボタンで年齢を表示します。
※１１ これまでに他者への託児経験があるかどうかをお知らせください
※３１
※３２
※３３
※３４
※１２ 【ご家庭でのお子様の呼び方をご記入ください】
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JStxt