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00014435
2020/01/28
yumyum商品モニター座談会
開催日時
01/28
10
時
00
分
~
01/28
12
時
00
分
開催日時（参加年月日選択）
01/28 10時 00分 ～ 01/28 12時 00分
締切日時
01/07
15
時
00
分
開催場所
パルひろば☆おおたかの森
yumyum掲載商品、子ども向けスープのリニューアルに協力！
yumyum掲載商品、子ども向けスープのリニューアルに協力！
この企画は締め切り日が過ぎているため、お申込みを受付することができません。
大変申し訳ございません。
組合員コード
*
組合員以外の方は「00000000」を入力して下さい。
組合員名（漢字）
*
姓
名
例：生協 花子
姓
生協
名
花子
メールアドレス
*
半角英数字で入力して下さい。 入力例）sample@sample.jp
郵便番号
*
半角数字のみ（ハイフンなし）で入力して下さい。
入力例）1234567
住所
*
半角170文字
全角85文字以内で入力して下さい。
生協に登録の電話番号
*
半角数字のみ（ハイフンなし）で入力して下さい。
参加人数
*
1
保育（託児）の有無
*
あり
なし
4ヶ月（首がすわったお子さん）～保育のご利用をお願いします。
保育（託児）人数
1
ご家庭内のお子さんの人数
*
1人
2人
3人
4人～
ご兄弟は何人いらっしゃいますか？
お子さんの年齢
*
～1歳未満
1歳1ヶ月～1歳5ヶ月
1歳6ヶ月～2歳0ヶ月
2歳1ヶ月～2歳6ヶ月
2歳7ヶ月～2歳11ヶ月
3歳
4歳
5歳
6歳以上
お子さんが複数いらしゃる方は、一番下のお子さんの年齢を教えてください。
選択オプション3
*
選択オプション３説明文
選択オプション4
*
選択オプション４説明文
選択オプション5
*
選択オプション５説明文
ご質問等ございましたらご記入ください。
*
半角300文字 全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考2
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考3
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考4
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考5
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
備考
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
*
代表者を含む参加者情報を入力して下さい。
※１ 代表者以外のお子様の場合は、代表者以外の参加者Noと同じものを入力して下さい。
※９ 入力例）12歳4ヵ月 小6
※１０
※１１
※１２
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
※１３
※１４
※１５
※１６
※１７
※１８
保育（託児）をご利用になる場合は、以下も入力してください。当日、保育を利用されるお子さんについて教えてください
※２ 子どもの姓（漢字）を入力して下さい。
※３ 子どもの名（漢字）を入力して下さい。
※４ 子どもの姓（ふりがな）を入力して下さい。
※５ 子どもの名（ふりがな）を入力して下さい。
※６ 生年月日を入力後、矢印ボタンで年齢を表示します。
※２６
※２７
※２８ アレルギーのあるお子さんはチェックの上で、アレルギーの種類を入力してください。入力例）卵・牛乳
※３１
※３２
※３３
※３４
※６ 普段のお子さんの呼び名を教えてください
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