00014055
2019/11/18
【アンケート】あなたのくらしの実感や課題を教えてください！
開催日時
11/18
00
時
00
分
~
12/13
13
時
00
分
開催日時（参加年月日選択）
11/18 00時 00分 ～ 12/13 13時 00分
締切日時
12/13
13
時
00
分
開催場所
パルシステム千葉船橋本部
【アンケート】あなたのくらしの実感や課題を教えてください！お答えいただくと、パルシステムポイントを10ポイント差しあげます。より親しめる組合員活動、参加の仕組み、地域への貢献について検討していきます。
この企画は締め切り日が過ぎているため、お申込みを受付することができません。
大変申し訳ございません。
組合員コード
*
組合員以外の方は「00000000」を入力して下さい。
組合員名（漢字）
*
姓
名
例：生協 花子
姓
生協
名
花子
メールアドレス
*
半角英数字で入力して下さい。 入力例）sample@sample.jp
郵便番号
*
半角数字のみ（ハイフンなし）で入力して下さい。
入力例）1234567
住所
*
半角170文字
全角85文字以内で入力して下さい。
生協に登録の電話番号
*
半角数字のみ（ハイフンなし）で入力して下さい。
入力例）1234567890
参加人数
*
1
1と入力してください。
保育（託児）の有無
*
1歳半～未就学児が対象。
保育は企画の参加者のお子さんに限ります。
保育（託児）人数
1
あなたの年代を教えてください。
*
19～25歳
26～40歳
41～50歳
51～65歳
66～75歳
76歳以上
お子さんとの同居状況について教えてください。
*
18歳未満の子どもと同居している
同居している子どもはいるが18歳未満はいない
同居している子どもはいない
お仕事していますか。
*
自営業
フルタイムで勤めている
パートタイムで勤めている
育児休業中
無職
高齢期に向かって、もっとも気になる、関心のあることは何ですか。（1つ選んでください）
*
体力、筋力の衰え
認知症の予防
困ったときの相談窓口
要介護になったとき、利用できる支援制度やサービス内容
年金と生活費のこと
子育ての環境について、もっとも必要だと思うことは何ですか。（1つ選んでください）
*
妊娠から出産、乳幼児期まで相談できる人や場が身近にあること
保育所や放課後ルームなど、子どもを預ける施設が整っていること
幼児、学童が気軽に遊べる施設や、居場所があること
貧困、ひとり親など、配慮が必要な子ども・家庭への支援が地域にあること
地域全体が子育てを応援する必要性について理解があること
社会的な課題、くらしの課題について、気になっていること、関心あることはありますか。150文字以内でご記入ください。
*
半角300文字 全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考2
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考3
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考4
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考5
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
備考
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
*
代表者を含む参加者情報を入力して下さい。
※１ アンケート回答者の姓（漢字）を入力して下さい。
※２ アンケート回答者の名（漢字）を入力して下さい。
※４
※５
※７
※８
※９ 入力例）12歳4ヵ月 小6
※１０
※１１
※１２
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
※１３
※１４
※１５
※１６
※１７
※１８
保育（託児）をご利用になる場合は、以下も入力してください。
※１９
※２０
※２１
※２２
※２３
※２４
※２５ 生年月日を入力後、矢印ボタンで年齢を表示します。
※２６
※２７
※２８ アレルギーのあるお子さんはチェックの上で、アレルギーの種類を入力してください。入力例）卵・牛乳
※２９
※３０
※３１
※３２
※３３
※３４
※３５ 半角100文字・全角50文字以内で入力して下さい。
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