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00013564
2019/09/29
ふたつの故郷を生きる上映&牛山医師講演会(開場:12:30)
開催日時
09/29
13
時
00
分
~
09/29
15
時
30
分
開催日時(参加年月日選択)
09/29 13時 00分 ~ 09/29 15時 30分
締切日時
09/24
16
時
00
分
開催場所
崎陽軒本店6階1号室
一般の方もこちらからお申込できます。(組合員番号00000000と入力してください。) ※保育は組合員の方のみになります。
一般の方もこちらからお申込できます。(組合員番号00000000と入力してください。)
※保育は組合員の方のみになります。
この企画は締め切り日が過ぎているため、お申込みを受付することができません。
大変申し訳ございません。
組合員コード
*
※一般の方(組合員以外の方)は00000000と入力してください。
組合員名(漢字)
*
姓
名
例:生協 花子
姓
生協
名
花子
メールアドレス
*
半角英数字で入力して下さい。 入力例)sample@sample.jp
郵便番号
*
半角数字のみ(ハイフンなし)で入力して下さい。 入力例)1698526
住所
*
半角170文字 全角85文字以内で入力して下さい。
生協に登録の電話番号
*
※ハイフン無しで入力してください。 ※一般の方は日中連絡のつくお電話番号をお願い致します。
参加人数
*
1
保育(託児)の有無
*
あり
なし
保育(託児)人数
1
所属センター(横浜 川崎 横須賀エリアの方)
*
横浜中センター
横浜南センター
横浜北センター
鶴見センター
麻生センター
宮前センター
横須賀センター
横浜中センター,横浜南センター,横浜北センター,鶴見センター,麻生センター,宮前センター,横須賀センターから配達を受けている方
所属センター(相模、大和、平塚、藤沢エリアの方)
*
相模センター
大和センター
平塚センター
藤沢センター
相模センター,大和センター,平塚センター,藤沢センターから配達を受けている方
選択オプション3
*
選択オプション3説明文
選択オプション4
*
選択オプション4説明文
選択オプション5
*
選択オプション5説明文
自由入力備考1
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考2
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考3
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考4
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考5
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
備考
*
*
代表者を含む参加者情報を入力して下さい。
※1 参加者の姓(漢字)を入力して下さい。
※2 参加者の名(漢字)を入力して下さい。
※3 参加者の姓(ふりがな)を入力して下さい。
※4 参加者の名(ふりがな)を入力して下さい。
※6
※7
※8
※9 入力例)12歳4ヵ月 小6
※10
※11
※12
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
※13
※14
※15
※16
※17
保育(託児)をご利用になる場合は、以下も入力してください。※保育申込みの方こちらの入力は必須となります。
※保育は組合員の方のみになります。
※お申込み多数の場合は抽選になります。
※19
※20
※21
※22
※23
※24
※25 生年月日を入力後、矢印ボタンで年齢を表示します。
※26
※27
※28 アレルギーのあるお子さんはチェックの上で、アレルギーの種類を入力してください。入力例)卵・牛乳
※29
※30
※31
※32
※33
※34
※35 半角100文字・全角50文字以内で入力して下さい。
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