「たねと私の旅」映画上映&講演会  
開催日時(参加年月日選択)
締切日時
07/031600
開催場所
関内ホール 小ホール
※お子さんの同席はできません。
この企画は締め切り日が過ぎているため、お申込みを受付することができません。
大変申し訳ございません。

組合員コード

組合員以外の方は「00000000」を入力して下さい。
組合員名(漢字)


例:生協 花子

  姓 
生協     

  名 
花子     
メールアドレス

半角英数字で入力して下さい。 入力例)sample@sample.jp
郵便番号

半角数字のみ(ハイフンなし)で入力して下さい。 入力例)1698526
住所

半角170文字 全角85文字以内で入力して下さい。
生協に登録の電話番号

※ハイフン無しで入力してください
参加人数
1 

保育のお子さんは含まれません。
保育(託児)の有無
所属センター
携帯電話番号

日中連絡のつく電話番号を入力してください。
備考

半角300文字 全角150文字以内で入力して下さい。
*代表者を含む参加者情報を入力して下さい。
※1 代表者以外のお子様の場合は、代表者以外の参加者Noと同じものを入力して下さい。
※2 参加者の姓(漢字)を入力して下さい。
※3 参加者の名(漢字)を入力して下さい。
※4 参加者の姓(ふりがな)を入力して下さい。
※5 参加者の名(ふりがな)を入力して下さい。

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