3-3-1　あなたも月刊機関誌「あすーる」のモニターになりませんか  
開催日時（参加年月日選択）
締切日時
03/2500時00分
開催場所
参加人数は必ず「１」を入力の上、参加者項目は、組合員情報を入力してください。
この企画は締め切り日が過ぎているため、お申込みを受付することができません。
大変申し訳ございません。

組合員コード

組合員以外の方は「00000000」を入力して下さい。
組合員名（漢字）
姓

名

例：生協　花子

　　姓　
生協     

　　名　
花子     
メールアドレス

半角英数字で入力して下さい。入力例）sample@sample.jp
参加人数
1 
希望回答方法

メールを希望された方は、上記入力アドレスに回答フォームをお送りします。
電話番号

日中連絡がつく電話番号して下さい。半角数字のみで入力して下さい。入力例）03-1234-5678
郵便番号

半角数字で入力してください。（例：123-4567）
住所

半角300文字全角150文字以内で入力して下さい。
備考

半角300文字全角150文字以内で入力して下さい。
*代表者を含む参加者情報を入力して下さい。
※１　参加者の姓（漢字）を入力して下さい。
※２　参加者の名（漢字）を入力して下さい。
※３　参加者の姓（ふりがな）を入力して下さい。
※４　参加者の名（ふりがな）を入力して下さい。
※５　未就学児は月齢まで。例）２歳４ヶ月

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