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2019/03/02
3月2日「東日本大震災から8年、みんなで応援!復興トーク&カフェ~「3.11を忘れない」~」(H908)
開催日時
03/02
10
時
30
分
~
03/02
14
時
00
分
開催日時(参加年月日選択)
03/02 10時 30分 ~ 03/02 14時 00分
締切日時
02/25
15
時
00
分
開催場所
パルシステム東京新宿本部
※組合員のお友達とご一緒に参加を希望の方は、組合員番号ごとにそれぞれお申込みをお願いします。
※組合員のお友達とご一緒に参加を希望の方は、組合員番号ごとにそれぞれお申込みをお願いします。
この企画は締め切り日が過ぎているため、お申込みを受付することができません。
大変申し訳ございません。
組合員コード
*
8桁の半角数字で入力して下さい。 パルシステム東京の組合員でない方は「00000000」(8桁)を入力して下さい。
組合員名(漢字)
*
姓
名
例:生協 花子
姓
生協
名
花子
組合員でない方は参加代表者名を入力して下さい。
メールアドレス
*
半角英数字で入力して下さい。 入力例)sample@sample.jp
郵便番号
*
【組合員でない方のみ入力】半角数字のみ(ハイフンなし)で入力して下さい。 入力例)1698526
住所
*
【組合員でない方のみ入力】 全角85文字以内で入力して下さい。
生協に登録の電話番号
*
半角数字のみ(ハイフンなし)で入力して下さい。【組合員でない方は連絡のつく電話番号を入力】 入力例)0312345678
参加人数
*
1
半角数字で入力して下さい。 (保育のお子さんは含まず)
保育(託児)の有無
*
あり
なし
1歳半~未就学児が対象。 保育は企画に参加されるパルシステム東京組合員のお子さんに限ります。
保育(託児)人数
1
申込パターン
*
①第1部のみ
②第1部+第2部【A】星空プラネタリウム体験
③第1部+第2部【B】ミニわらじ作り体験
④第2部【A】星空プラネタリウム体験のみ
⑤第2部【B】ミニわらじ作り体験のみ
今後、平和・復興支援関連の企画のご案内をお送りしてもよろしいですか?
*
はい
いいえ
選択オプション3
*
選択オプション3説明文
選択オプション4
*
選択オプション4説明文
選択オプション5
*
選択オプション5説明文
生協からの緊急連絡が可能な電話番号(携帯電話など)(半角数字ハイフンなし)
*
※悪天候による中止連絡や内容変更の連絡をする場合などに使用します。
自由入力備考2
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考3
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考4
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考5
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
備考
*
(全角150文字以内で入力) ※企画申込みの送信専用フォームのため、ご質問等を入力されてもご対応致しかねますので予めご了承下さい。
*
代表者を含む参加者情報を入力して下さい。
※1 参加者No1には組合員本人(または代表者)の情報を入力して下さい。
※2 お子さんの参加は【第1部】小学生以上、【第2部A】乳幼児から【第2部B】中学生以上が対象となります。それぞれ対象未満のお子さんを同席しての参加はご遠慮ください。
※3 組合員でない方が代表者の場合、続柄は「組合員外」をお選び下さい。
※4 性別の入力は任意です。
※8
※5 お子さんのみ年齢・月齢・学年を入力してください。〈入力例〉11歳・小5、1歳2ヶ月
※10
※11
※12
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
※13
※14
※15
※16
※17
※18
保育(託児)をご利用になる場合は、以下も入力してください。※保育は第1部のみとなります。(保育締切日:2月21日(木)15:00)
※6 子どもの姓(漢字)を入力して下さい。
※7 子どもの名(漢字)を入力して下さい。
※8 子どもの姓(ふりがな)を入力して下さい。
※9 子どもの名(ふりがな)を入力して下さい。
※10 生年月日を入力後、矢印ボタンで年齢を表示します。
※11 入力例)卵・牛乳
※30
※31
※32
※33
※34
※35 半角100文字・全角50文字以内で入力して下さい。
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