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00011987
2019/04/01
2019年度サポーター登録
開催日時
04/01
09
時
00
分
~
03/31
15
時
00
分
開催日時(参加年月日選択)
04/01 09時 00分 ~ 03/31 15時 00分
締切日時
02/28
15
時
00
分
開催場所
県内各地
【センターサポーター/産直サポーター/パルママサポーター/広報(ほっと*ぱるサポーター)(イベントレポートサポーター)/商品伝えるサポーター/おうちでモニターサポーター】申込みフォームです。
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この企画は締め切り日が過ぎているため、お申込みを受付することができません。
大変申し訳ございません。
組合員コード
*
組合員名(漢字)
*
姓
名
例:生協 花子
姓
生協
名
花子
メールアドレス
*
半角英数字で入力してください。 入力例)sample@sample.jp
郵便番号
*
半角数字のみ(ハイフンなし)で入力して下さい。
入力例)1234567
住所
*
半角170文字
全角85文字以内で入力して下さい。
生協に登録の電話番号
*
ご登録の電話番号をハイフンなしでご記入ください。
参加人数
*
1
1とご記入ください。
保育(託児)の有無
*
あり
なし
保育(託児)人数
1
【現在ご利用のカタログ】
*
コトコト
きなり
きなりセレクト
タベソダ
現在ご利用のカタログをチェックしてください。
【センターサポーター】希望活動センター
*
柏センター
印西センター
市川センター
習志野センター
千葉センター
東金センター
野田センター
稲毛センター
キューブ館山
センターサポーターを希望する方は、活動センターを選択ください。
選択オプション3
*
選択オプション3説明文
選択オプション4
*
選択オプション4説明文
選択オプション5
*
選択オプション5説明文
携帯電話
*
ご登録の電話以外で、ご連絡がとれる番号があればご記入ください。
上記以外のメールアドレス
*
上記以外のメールアドレスがありましたらご記入ください。
保有している資格
*
お持ちの資格があればご記入お願いします。
自由入力備考4
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考5
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
備考
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
*
代表者を含む参加者情報を入力して下さい。
※1 1列目:希望するサポーター活動には「あり」を選択してください。 2列目以降は記入しないでください。
※2
※3
※4
※5
※9 入力例)12歳4ヵ月 小6
※10
※11
※12
① センターサポーター
②
③ パルママサポーター
④ 広報・ほっと*ぱるサポーター
⑤
⑥ 商品伝えるサポーター
⑦
⑧ 館山保育サポーター
※13
※14
※15
※16
※17
※18
保育(託児)をご利用になる場合は、以下も入力してください。活動時に保育を希望される方はご記入ください。
※2 子どもの姓(漢字)を入力して下さい。
※3 子どもの名(漢字)を入力して下さい。
※4 子どもの姓(ふりがな)を入力して下さい。
※5 子どもの名(ふりがな)を入力して下さい。
※6 生年月日を入力後、矢印ボタンで年齢を表示します。
※30
※31
※32
※33
※34
※35 半角100文字・全角50文字以内で入力して下さい。
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