特別版YUMEひろば（お手軽ランチ試食会）1月10日（木）  
開催日時（参加年月日選択）
締切日時
12/1716時00分
開催場所
横浜北センター

■子ども対象年齢0歳～4歳
■保育なし
■締切日
はがき：12月15日（土）消印有効
WEB/FAX：12月17日（月）16時締切
この企画は締め切り日が過ぎているため、お申込みを受付することができません。
大変申し訳ございません。

組合員コード
組合員名（漢字）
姓

名

例：生協　花子

　　姓　
生協     

　　名　
花子     

氏名を入力してください
メールアドレス

半角英数字で入力して下さい。 入力例）sample@sample.jp
郵便番号

半角数字のみ（ハイフンなし）で入力して下さい。 入力例）1698526
住所

半角170文字 全角85文字以内で入力して下さい。
生協に登録の電話番号

※ハイフン無しで入力してください
参加人数
1 

全参加人数を含む
所属センター（横浜　川崎　横須賀エリアの方）

横浜中センター,横浜南センター,横浜北センター,鶴見センター,麻生センター,宮前センター,横須賀センターから配達を受けている方
所属センター（相模、大和、平塚、藤沢エリアの方）

相模センター,大和センター,平塚センター,藤沢センターから配達を受けている方
備考

半角300文字　全角150文字以内で入力してください。
*代表者を含む参加者情報を入力して下さい。
※１　参加者の姓（漢字）を入力して下さい。
※２　参加者の名（漢字）を入力して下さい。
※３　参加者の姓（ふりがな）を入力して下さい。
※４　参加者の名（ふりがな）を入力して下さい。
※５　※アレルギーがある場合、その種類をご記入ください

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