残されし大地上映&おしどり講演会(開場13:00)  
開催日時(参加年月日選択)
締切日時
09/141600
開催場所
ビジョンセンター横浜
この企画は締め切り日が過ぎているため、お申込みを受付することができません。
大変申し訳ございません。

組合員コード

※一般の方(組合員以外の方)は00000000と入力してください。
組合員名(漢字)


例:生協 花子

  姓 
生協     

  名 
花子     
メールアドレス

半角英数字で入力して下さい。 入力例)sample@sample.jp
郵便番号

半角数字のみ(ハイフンなし)で入力して下さい。 入力例)1698526
住所

半角170文字 全角85文字以内で入力して下さい。
生協に登録の電話番号

※ハイフン無しで入力してください。 ※一般の方は日中連絡のつくお電話番号をお願い致します。
参加人数
保育(託児)の有無
 
所属センター(横浜 川崎 横須賀エリアの方)

横浜中センター,横浜南センター,横浜北センター,鶴見センター,麻生センター,宮前センター,横須賀センターから配達を受けている方
所属センター(相模、大和、平塚、藤沢エリアの方)

相模センター,大和センター,平塚センター,藤沢センターから配達を受けている方
備考
*代表者を含む参加者情報を入力して下さい。
※1 参加者の姓(漢字)を入力して下さい。
※2 参加者の名(漢字)を入力して下さい。
※3 参加者の姓(ふりがな)を入力して下さい。
※4 参加者の名(ふりがな)を入力して下さい。

保育(託児)をご利用になる場合は、以下も入力してください。※保育は組合員の方のみになります。
※お申込みの方こちらの入力は必須となります。
※お申込み多数の場合は抽選になります。
※5 子どもの姓(漢字)を入力して下さい。
※6 子どもの名(漢字)を入力して下さい。
※7 子どもの姓(ふりがな)を入力して下さい。
※8 子どもの名(ふりがな)を入力して下さい。
※9 西暦
※10 生年月日を入力後、矢印ボタンで年齢を表示します。
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