PLA第12期生大募集！  
開催日時（参加年月日選択）
締切日時
03/0716時00分
開催場所
新横浜本部
この企画は締め切り日が過ぎているため、お申込みを受付することができません。
大変申し訳ございません。

組合員コード

組合員以外の方は「00000000」を入力して下さい。
組合員名（漢字）
姓

名

例：生協　花子

　　姓　
生協     

　　名　
花子     
メールアドレス

半角英数字で入力して下さい。 入力例）sample@sample.jp
郵便番号

半角数字のみ（ハイフンなし）で入力して下さい。 入力例）1698526
住所

半角170文字 全角85文字以内で入力して下さい。
生協に登録の電話番号

※ハイフン無しで入力してください
参加人数
1 

保育のお子さんは含まれません。
所属センター　（横浜、川崎、横須賀地域の方）
所属センター　（相模、大和、平塚、藤沢地域の方）
面談ご希望日時をご記入ください（第1希望）

2月26日（月）～3月16日（金）　月～金の10:00～17:00でご都合のよい日時をお知らせください。 例：●月●日（●）10:00～12:00
（第2希望）
（第3希望）
携帯番号

半角または全角で入力して下さい。
備考

半角300文字　全角150文字以内で入力して下さい。
*代表者を含む参加者情報を入力して下さい。
※１　代表者以外のお子様の場合は、代表者以外の参加者Noと同じものを入力して下さい。
※２　参加者の姓（漢字）を入力して下さい。
※３　参加者の名（漢字）を入力して下さい。
※４　参加者の姓（ふりがな）を入力して下さい。
※５　参加者の名（ふりがな）を入力して下さい。

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