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2018/04/01
2017 『パルの会』登録メンバー募集 【3月25日(日)締切】
開催日時
04/01
10
時
00
分
~
03/31
12
時
00
分
開催日時(参加年月日選択)
04/01 10時 00分 ~ 03/31 12時 00分
締切日時
03/25
23
時
55
分
開催場所
※各会場異なります。
・WEB申込後、自動返信メールが届かない場合は前ページの連絡先までご連絡下さい。 ・いただいた個人情報は、『パルの会』に関する連絡にのみ使用します。
・WEB申込後、自動返信メールが届かない場合は前ページの連絡先までご連絡下さい。
・いただいた個人情報は、『パルの会』に関する連絡にのみ使用します。
この企画は締め切り日が過ぎているため、お申込みを受付することができません。
大変申し訳ございません。
組合員コード
*
半角数字、8桁。郵送のご案内は、生協にご登録の住所へお送りします。
組合員名(漢字)
*
姓
名
例:生協 花子
姓
生協
名
花子
メールアドレス
*
郵便番号
*
半角数字のみ(ハイフンなし)で入力して下さい。
入力例)1234567
住所
*
半角170文字
全角85文字以内で入力して下さい。
生協に登録の電話番号
*
当日つながる電話番号、ハイフンなし
参加人数
*
1
半角数字
保育(託児)の有無
*
あり
なし
会場によっては保育をつけられない場合があります
保育(託児)人数
1
選択オプション1
*
選択オプション1説明文
いずれか1つの会場を選択してください 選択肢①
*
日立パルの会/エンジョイパル日立館
高萩パルの会/高浜スポーツ広場
那珂パルの会/なかセンター
ひたちなかパルの会/ワークプラザ勝田
他の選択肢で選択
選択肢②
*
茨城パルの会/みとセンター
水戸パルの会/水戸市福祉ボランティア会館ミオス
笠間パルの会/笠間市地域交流センターともべ「Tomoa」
鹿嶋パルの会/かしまセンター
他の選択肢で選択
選択肢③
*
潮来パルの会/牛堀公民館
土浦パルの会/土浦市立二中地区公民館またはスマイルパル土浦館
つくばパルの会/ハッピーライフクッキング会場
石岡パルの会/ふれあいの里石岡ひまわりの館
他の選択肢で選択
選択肢④
*
牛久パルの会/うしくセンター
守谷パルの会/常総広域地域交流センター「いこいの郷 常総」
下妻パルの会/下妻館
古河パルの会/古河福祉の森会館
他の選択肢で選択
自由入力備考1
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考2
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考3
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考4
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考5
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
備考
*
(150文字以内)
*
代表者を含む参加者情報を入力して下さい。
※6
※8
※9 入力例)12歳4ヵ月 小6
※10
※11
※12
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
※14
※15
※16
※17
保育(託児)をご利用になる場合は、以下も入力してください。
※19
※20
※1 生年月日を入力後、矢印ボタンで年齢を表示します。
※27
※28 アレルギーのあるお子さんはチェックの上で、アレルギーの種類を入力してください。入力例)卵・牛乳
※29
※30
※31
※32
※33
※34
※35 半角100文字・全角50文字以内で入力して下さい。
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