【印西】～こころとからだのふれあい～ママとベビーのタッチケア講座   
開催日時（参加年月日選択）
締切日時
07/0500時00分
開催場所
ママとベビーでほっとできる時間を過ごしてみませんか？上のお子さまは保育申込をお願いいたします。※申込延長中
募集：親子10組※定員に達し次第締め切り　参加費：無料　7/7（月）に詳細をお知らせします。
この企画は締め切り日が過ぎているため、お申込みを受付することができません。
大変申し訳ございません。

組合員コード

組合員以外の方は「00000000」を入力して下さい。
組合員名
姓

名

例：生協　花子

　　姓　
生協     

　　名　
花子     
メールアドレス

半角英数字で入力して下さい。 入力例）sample@sample.jp
生協に登録の電話番号

* 登録の電話番号ではなく、ご連絡のつきやすい番号を優先にご記入ください。
参加人数
1 

保育のお子様の人数は含まない人数を入力してください。
保育（託児）の有無

お子さまは同席できません。必ず保育申込をお願いします。
参加申込のきっかけについて教えてください。
ベビーマッサージをご家庭で取り入れていますか？

当てはまるものをお選びください
いっしょに参加されるお子様の月齢を教えてください。

半角300文字　全角150文字以内で入力して下さい。
質問があればご記入ください

半角300文字　全角150文字以内で入力して下さい。
上記に書ききれなかった場合にご記入ください

半角300文字　全角150文字以内で入力して下さい。
*代表者を含む参加者情報を入力して下さい。
※１　代表者以外のお子様の場合は、代表者以外の参加者Noと同じものを入力して下さい。
※２　参加者の姓（漢字）を入力して下さい。
※３　参加者の名（漢字）を入力して下さい。
※４　参加者の姓（ふりがな）を入力して下さい。
※５　参加者の名（ふりがな）を入力して下さい。

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