【柏】親と自分の認知症対策について学ぼう！  
開催日時（参加年月日選択）
締切日時
01/2500時00分
開催場所
パルひろば☆おおたかの森
明日は我が身の認知症時代が到来しています。ご家族の認知症、心配ではありませんか？身近な存在の認知症と介護予防について考えていきましょう。

この企画は締め切り日が過ぎているため、お申込みを受付することができません。
大変申し訳ございません。

組合員コード

組合員以外の方は「00000000」を入力して下さい。
組合員名
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例：生協　花子

　　姓　
生協     

　　名　
花子     
メールアドレス

半角英数字で入力して下さい。 入力例）sample@sample.jp
生協に登録の電話番号
参加人数
1 

お子さんを含めた人数をお願いします。
保育（託児）の有無

未就学児の同室はできません。保育にお申込みください。
年代を教えてください。
現在介護をしていますか？
日中つながりやすい電話番号を入力してください。ハイフン（－）も入力してください。
現在の悩み、質問があれば教えてください。

半角300文字　全角150文字以内で入力して下さい。
上記に書ききれない場合はこちらにお願いします。

半角300文字　全角150文字以内で入力して下さい。
*代表者を含む参加者情報を入力して下さい。
※１　参加者の姓（漢字）を入力して下さい。
※２　参加者の名（漢字）を入力して下さい。
※３　参加者の姓（ふりがな）を入力して下さい。
※４　参加者の名（ふりがな）を入力して下さい。

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