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00023653
2024/11/06
10-4-5 子サポのママカフェin越谷
開催日時
11/06
10
時
00
分
~
11/06
11
時
30
分
開催日時(参加年月日選択)
11/06 10時 00分 ~ 11/06 11時 30分
締切日時
10/21
00
時
00
分
開催場所
この企画は締め切り日が過ぎているため、お申込みを受付することができません。
大変申し訳ございません。
組合員コード
*
組合員以外の方は「00000000」を入力して下さい。
組合員名(漢字)
*
姓
名
例:生協 花子
姓
生協
名
花子
メールアドレス
*
半角英数字で入力して下さい。入力例)sample@sample.jp
郵便番号
*
半角数字のみ(ハイフンなし)で入力して下さい。
入力例)1234567
住所
*
半角170文字
全角85文字以内で入力して下さい。
生協に登録の電話番号
*
半角数字のみ(ハイフンなし)で入力して下さい。
入力例)1234567890
参加人数
*
1
保育(託児)の有無
*
1歳半~未就学児が対象。
保育は企画の参加者のお子さんに限ります。
保育(託児)人数
1
選択オプション1
*
選択オプション1説明文
選択オプション2
*
選択オプション2説明文
選択オプション3
*
選択オプション3説明文
選択オプション4
*
選択オプション4説明文
選択オプション5
*
選択オプション5説明文
携帯番号
*
半角数字、ハイフンありで入力してください。お持ちでない方は固定電話番号。
郵便番号
*
半角数字で入力してください。ハイフンあり(例:123-4567)
住所
*
半角300文字全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考4
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考5
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
備考
*
半角300文字全角150文字以内で入力して下さい。
*
代表者を含む参加者情報を入力して下さい。
※1 お申込みいただいた個人情報は企画に関する案内で使用します。ご本人の同意なく目的以外で使用することはありません
※2 参加者の姓(漢字)を入力して下さい。
※3 参加者の名(漢字)を入力して下さい。
※4 参加者の姓(ふりがな)を入力して下さい。
※5 参加者の名(ふりがな)を入力して下さい。
※6
※7
※6 未就学児は月齢まで。例)2歳4ヶ月
※10
※11
※12
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
※13
※14
※15
※16
※17
※18
保育(託児)をご利用になる場合は、以下も入力してください。
※7 代表者以外のお子様の場合は、代表者以外の参加者Noと同じものを入力して下さい。
※19
※20
※21
※22
※23
※24
※25 生年月日を入力後、矢印ボタンで年齢を表示します。
※26
※27
※28 アレルギーのあるお子さんはチェックの上で、アレルギーの種類を入力してください。入力例)卵・牛乳
※29
※30
※31
※32
※33
※34
※35 半角100文字・全角50文字以内で入力して下さい。
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