12月7日「今年も開催！受けて安心！「パルシステム東京の甲状腺検診」参加者募集！」（H206）  
開催日時（参加年月日選択）
締切日時
11/1812時00分
開催場所
パルシステム東京新宿本部

※「おためし宅配」ご利用中の方は申し訳ありませんが、本企画へのお申込みができません。
※組合員のお友達とご一緒に参加を希望の方は、組合員番号ごとにそれぞれお申込みをお願いします。
この企画は締め切り日が過ぎているため、お申込みを受付することができません。
大変申し訳ございません。

組合員コード

パルシステム東京の組合員番号を8桁の半角数字で入力してください。
組合員名（漢字）
姓

名

例：生協　花子

　　姓　
生協     

　　名　
花子     
メールアドレス

半角英数字で入力してください。 入力例）sample@sample.jp
生協に登録の電話番号

半角数字のみ（ハイフンなし）で入力してください。 入力例）0312345678
参加人数
1 

参加人数とは、受診される方の人数です。保護者の人数は含めません。 半角数字で入力して下さい。
第1希望時間帯
第2希望時間帯
生協からの緊急連絡が可能な電話番号（携帯電話など）(半角数字ハイフンなし)

※悪天候による中止連絡や内容変更の連絡をする場合などに使用します。
受診される方の生年月日と年齢を、全員分入力してください。

＜入力例＞山田太郎2008年8月12日12歳、山田次郎2010年8月12日10歳、山田三郎2013年8月12日7歳
備考

（全角150文字以内で入力） ※企画申込みの送信専用フォームのため、ご質問等を入力されてもご対応致しかねますので予めご了承ください。
*代表者を含む参加者情報を入力して下さい。
※１　参加者とは受診される方です。参加者情報は受診される方の情報のみ入力して下さい。
※２　受診される方の年齢を入力して下さい。〈入力例〉16歳
※３　2023年度まで（2016年2月・11月・12月,2017年12月,2018年11月・12月,2019年10月・11月,2020年11月,2022年11月・12月,2023年2月,2023年12月）の甲状腺検診の受診についてご回答下さい。

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