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00022829
2024/08/09
新横浜本部でうちエコ診断
開催日時
08/09
10
時
30
分
~
08/09
16
時
30
分
開催日時（参加年月日選択）
08/09 10時 30分 ～ 08/09 16時 30分
締切日時
07/31
16
時
00
分
開催場所
新横浜本部
この企画は締め切り日が過ぎているため、お申込みを受付することができません。
大変申し訳ございません。
組合員コード
*
組合員番号8桁を入力ください
※組合員限定の企画です
組合員名
*
姓
名
例：生協 花子
姓
生協
名
花子
組合員名を入力ください
メールアドレス
*
半角英数字で入力（例）sample@sample.
入力のアドレスに受付メールを送信します
「＠pal.or.jp」の受信設定をお願いします
郵便番号
*
半角数字のみ（ハイフンなし）で入力して下さい。
入力例）1234567
住所
*
半角170文字
全角85文字以内で入力して下さい。
生協に登録の電話番号
*
ご連絡にご都合の良い番号を入力ください
半角ハイフンなしで入力ください
参加人数
*
1
保育（託児）の有無
*
1歳半～未就学児が対象。
保育は企画の参加者のお子さんに限ります。
保育（託児）人数
1
通常版・簡易版
*
通常版
簡易版
45分の通常版・20分の簡易版
どちらをご希望ですか？
通常版の事前調査票について
*
ワードデータ〔メール送信〕
記入用紙〔郵送〕
通常版をご希望の方は
事前調査票の形式を選択してください
【第1希望】受診希望時間帯
*
午前
午後
受診希望時間帯を選択してください。
【第2希望】 受診希望時間帯
*
午前
午後
第2希望がある方は選択してください。
選択オプション5
*
選択オプション５説明文
■ご希望の日時
12/18～1/31の10:30～／12:00～／13:30～／15:00～
（土日と12/27-～1/5を除く）
【第1希望】
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
【第2希望】
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
【第3希望】
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考4
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考5
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
備考
*
具体的な受診希望時間がある方は入力してください。
*
代表者を含む参加者情報を入力して下さい。
※４
※５
※７
※８
※９ 入力例）12歳4ヵ月 小6
※１０
※１１
※１２
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
※１３
※１４
※１５
※１６
※１７
保育（託児）をご利用になる場合は、以下も入力してください。
※１９
※２０
※２１
※２２
※２３
※２４
※２５ 生年月日を入力後、矢印ボタンで年齢を表示します。
※２６
※２７
※２８ アレルギーのあるお子さんはチェックの上で、アレルギーの種類を入力してください。入力例）卵・牛乳
※２９
※３０
※３１
※３２
※３３
※３４
※３５ 半角100文字・全角50文字以内で入力して下さい。
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