介護と向き合うために知っておきたいこと   
開催日時(参加年月日選択)
締切日時
07/010000
開催場所
Zoom
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※赤枠の項目は必須入力です。

組合員コード

一般の方は00000000とご記入ください。
組合員名(漢字)


例:生協 花子

  姓 
生協     

  名 
花子     

一般の方は参加者名をご記入ください。
メールアドレス

半角英数字で入力して下さい。 ご記入いただいたメールアドレスに当落のご案内をお送りします。お間違いないようご記入ください。
郵便番号

半角数字のみ(ハイフンなし)で入力して下さい。 入力例)1698526
住所

半角170文字 全角85文字以内で入力して下さい。
生協に登録の電話番号

※ハイフン無しで入力してください
参加人数
 

※参加人数を入れてください。(ミドリの帯をタップすると参加者情報入力欄の行が増えます)
所属センター(組合員の方のみ)
この企画は何で知りましたか
不安に思っていることがございましたら、ご記入ください。

半角300文字 全角150文字以内で入力して下さい。※お時間や進行の関係で全てにお答できない可能性がありますことご了承ください。
備考
*代表者を含む参加者情報を入力して下さい。
※1 参加者の姓(漢字)を入力して下さい。
※2 参加者の名(漢字)を入力して下さい。
※3 参加者の姓(ふりがな)を入力して下さい。
※4 参加者の名(ふりがな)を入力して下さい。
※5 20代,30代,40代,50代,60代,70代,80代以上(記入は任意)

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