相談する人としない人～よりそいホットラインから見えるもの  
開催日時（参加年月日選択）
締切日時
12/0416時00分
開催場所
自宅から参加（ZOOM）
◆ご記入いただいたメールアドレスに当落のご案内をお送りします。@pal.or.jpが受信できるよう設定をお願い致します。
この企画は締め切り日が過ぎているため、お申込みを受付することができません。
大変申し訳ございません。

組合員コード

一般の方は00000000（8桁）とご入力ください。
組合員名（漢字）
姓

名

例：生協　花子

　　姓　
生協     

　　名　
花子     

一般の方は参加の方のお名前をご入力ください。
メールアドレス

半角英数字で入力して下さい。 ご記入いただいたメールアドレスに当落のご案内をお送りします。お間違いないようご記入ください。
郵便番号

半角数字のみ（ハイフンなし）で入力してください。 入力例）1698526
住所

半角170文字 全角85文字以内で入力してください。
生協に登録の電話番号

※日中連絡のつく番号をハイフン無しで入力してください。
参加人数
1 

※ミドリの人数反映をタップしてください。
所属センター
備考
*代表者を含む参加者情報を入力して下さい。
※１　ZOOMにお入りいただく方のお名前をお願い致します。
※２　参加者の姓（漢字）を入力して下さい。
※３　参加者の名（漢字）を入力して下さい。
※４　参加者の姓（ふりがな）を入力して下さい。
※５　参加者の名（ふりがな）を入力して下さい。

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