【習志野つどい】おいしさ実感　パルシステムの産直米  
開催日時（参加年月日選択）
締切日時
08/2200時00分
開催場所
プラッツ習志野　南館1階調理室
パルシステムの産直米を実感してください♪
この企画は締め切り日が過ぎているため、お申込みを受付することができません。
大変申し訳ございません。

組合員コード

組合員以外の方は「00000000」を入力して下さい。
組合員名（漢字）
姓

名

例：生協　花子

　　姓　
生協     

　　名　
花子     
メールアドレス

半角英数字で入力して下さい。 入力例）sample@sample.jp
生協に登録の電話番号
参加人数
1 

保育のお子さんは含まれません。
保育（託児）の有無
パルシステムの産直米を利用したことはありますか？
利用した方にお聞きします。月の注文回数はどの位ですか？
「パルシステムのこめ袋」を回収している事をご存じですか？
日中連絡のつく電話番号を入力してください。

半角300文字　全角150文字以内で入力して下さい。
聞いてみたい事がありましたら、入力してください。

半角300文字　全角150文字以内で入力して下さい。
お好きな銘柄がありましたら、お書きください。

半角300文字　全角150文字以内で入力して下さい。
お好きな「ご飯のお供」がありましたら、お書きください。

半角300文字　全角150文字以内で入力して下さい。
備考

半角300文字　全角150文字以内で入力して下さい。
*代表者を含む参加者情報を入力して下さい。
※１　代表者以外のお子様の場合は、代表者以外の参加者Noと同じものを入力して下さい。
※２　参加者の姓（漢字）を入力して下さい。
※３　参加者の名（漢字）を入力して下さい。
※４　参加者の姓（ふりがな）を入力して下さい。
※５　参加者の名（ふりがな）を入力して下さい。

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