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00020278
2023/06/27
夢をかなえる未来年表を作ろう！6月
開催日時
06/27
10
時
00
分
~
06/27
12
時
00
分
開催日時（参加年月日選択）
06/27 10時 00分 ～ 06/27 12時 00分
06/27 13時 00分 ～ 06/27 15時 00分
06/28 10時 00分 ～ 06/28 12時 00分
06/28 13時 00分 ～ 06/28 15時 00分
締切日時
05/22
16
時
00
分
開催場所
新横浜本部
※希望日時を選択してください。 ※事前に家計に関する質問票を記入し、送付いただきます。
※希望日時を選択してください。
※事前に家計に関する質問票を記入し、送付いただきます。
この企画は締め切り日が過ぎているため、お申込みを受付することができません。
大変申し訳ございません。
組合員コード
*
組合員名（漢字）
*
姓
名
例：生協 花子
姓
生協
名
花子
メールアドレス
*
半角英数字で入力して下さい。 入力例）sample@sample.jp
郵便番号
*
半角数字のみ（ハイフンなし）で入力して下さい。 入力例）1698526
住所
*
半角170文字 全角85文字以内で入力して下さい。
生協に登録の電話番号
*
※ハイフン無しで入力してください （日中連絡のつく連絡先）
参加人数
*
1
保育（託児）の有無
*
あり
なし
保育（託児）人数
1
所属センター
*
横浜中センター
横浜南センター
横浜北センター
鶴見センター
麻生センター
宮前センター
菅田センター
横須賀センター
相模センター
大和センター
平塚センター
藤沢センター
湘南センター
選択オプション2
*
選択オプション２説明文
選択オプション3
*
選択オプション３説明文
選択オプション4
*
選択オプション４説明文
選択オプション5
*
選択オプション５説明文
自由入力備考1
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考2
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考3
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考4
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考5
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
備考
*
*
代表者を含む参加者情報を入力して下さい。
※１ 参加者の姓（漢字）を入力して下さい。
※２ 参加者の名（漢字）を入力して下さい。
※３ 参加者の姓（ふりがな）を入力して下さい。
※４ 参加者の名（ふりがな）を入力して下さい。
※７
※８
※９ 入力例）12歳4ヵ月 小6
※１０
※１１
※１２
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
※１４
※１５
※１６
※１７
※１８
保育（託児）をご利用になる場合は、以下も入力してください。保育お申込み多数の場合は抽選になります。
※５ 子どもの姓（漢字）を入力して下さい。
※６ 子どもの名（漢字）を入力して下さい。
※７ 子どもの姓（ふりがな）を入力して下さい。
※８ 子どもの名（ふりがな）を入力して下さい。
※９ 西暦
※１０ 生年月日を入力後、矢印ボタンで年齢を表示します。
※１１ 参加日の月例
※２７
※２８ アレルギーのあるお子さんはチェックの上で、アレルギーの種類を入力してください。入力例）卵・牛乳
※２９
※３０
※３１
※３２
※３３
※３４
※３５ 半角100文字・全角50文字以内で入力して下さい。
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