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00019717
2023/03/02
集まれ!生産者・消費者交流会
開催日時
03/02
10
時
00
分
~
03/02
11
時
45
分
開催日時(参加年月日選択)
03/02 10時 00分 ~ 03/02 11時 45分
締切日時
02/08
16
時
00
分
開催場所
小田原市民交流センター「UMECO」
この企画は締め切り日が過ぎているため、お申込みを受付することができません。
大変申し訳ございません。
組合員コード
*
組合員名(漢字)
*
姓
名
例:生協 花子
姓
生協
名
花子
メールアドレス
*
半角英数字で入力して下さい。 入力例)sample@sample.jp
郵便番号
*
半角数字のみ(ハイフンなし)で入力して下さい。
入力例)1234567
住所
*
半角170文字
全角85文字以内で入力して下さい。
生協に登録の電話番号
*
半角数字のみ(ハイフンなし)で入力して下さい。
入力例)1234567890
参加人数
*
1
2名以上で参加の場合は人数反映ボタンをクリック(タップ)してください。 参加者情報欄が人数分表示されます。保育のお子さんは含まれません。
保育(託児)の有無
*
あり
なし
保育(託児)人数
1
交通手段
*
選択オプション1説明文
選択オプション2
*
選択オプション2説明文
選択オプション3
*
選択オプション3説明文
選択オプション4
*
選択オプション4説明文
選択オプション5
*
選択オプション5説明文
携帯電話番号
*
半角または全角で入力して下さい。
自由入力備考2
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考3
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考4
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考5
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
備考
*
*
代表者を含む参加者情報を入力して下さい。
※1 組合員との続柄をご選択ください。
※7
※8
※10
※11
※12
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
※13
※2 特別な配慮が必要な方はご記入ください。(食物アレルギーや要介助など)
※15
※16
※17
保育(託児)をご利用になる場合は、以下も入力してください。
※3 子どもの性(漢字)を入力してください。
※4 子どもの名(漢字)を入力してください。
※5 子どもの性(ふりがな)を入力してください。
※6 子どもの名(ふりがな)を入力してください。
※7 生年月日を入力後、矢印ボタンで年齢を表示します。
※29
※30
※31
※32
※33
※34
※35 半角100文字・全角50文字以内で入力して下さい。
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