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00019374
2022/12/10
中村哲さんを偲んで~藤田千代子さんが語るペシャワール会~
開催日時
12/10
14
時
00
分
~
12/10
16
時
00
分
開催日時(参加年月日選択)
12/10 14時 00分 ~ 12/10 16時 00分
締切日時
11/30
18
時
00
分
開催場所
静岡市清水文化会館マリナート小ホール
「藤田千代子さんが語るペシャワール会」へ申込みいただきありがとうございます。 下項目にご入力いただき、送信してください。 入力いただいた個人情報は本企画の運営以外には使用いたしません。
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大変申し訳ございません。
組合員コード
*
組合員以外の方は「00000000」と0を8つ入力してください。
組合員名(漢字)
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姓
名
例:生協 花子
姓
生協
名
花子
メールアドレス
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半角英数字で入力してください。 入力例)sample@sample.jp ※@pal.or.jpを受信できるようドメイン設定をお願いします。 ※受付完了メールが自動配信されます。メールが届かない方はご連絡ください。
郵便番号
*
半角数字のみ(ハイフンなし)で入力して下さい。
入力例)1234567
住所
*
半角170文字
全角85文字以内で入力して下さい。
生協に登録の電話番号
*
日中ご連絡が取れる番号を入力してください。 ※企画に必要な連絡および新型コロナウイルス感染拡大対応として必要になった場合に使用いたします。
参加人数
*
1
参加人数を入力してください。※参加対象:小学生以上
保育(託児)の有無
*
1歳半~未就学児が対象。
保育は企画の参加者のお子さんに限ります。
保育(託児)人数
1
選択オプション1
*
選択オプション1説明文
選択オプション2
*
選択オプション2説明文
選択オプション3
*
選択オプション3説明文
選択オプション4
*
選択オプション4説明文
本企画を何で知りましたか
*
単独チラシ
わくわく通信
地域のイベント情報(注文完了画面)
ホームページ
その他
■上記で「その他」を選択した方■
企画を知った方法をお教えください(例:友達に誘われた、など)
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半角300文字 全角150文字以内で入力してください。
自由入力備考2
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考3
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考4
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
自由入力備考5
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
備考
*
半角300文字
全角150文字以内で入力して下さい。
*
代表者を含む参加者情報を入力して下さい。
※1 参加者の姓(漢字)を入力してください。
※2 参加者の姓(ふりがな)を入力してください。
※6
※7
※8
※9 入力例)12歳4ヵ月 小6
※10
※11
※12
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
※13
※14
※15
※16
※17
※18
保育(託児)をご利用になる場合は、以下も入力してください。保育がある場合に上記で設定すると表示される
年齢や生年月日など細かく聞き取りする場合【表示する】に設定。
※19
※20
※21
※22
※23
※24
※25 生年月日を入力後、矢印ボタンで年齢を表示します。
※26
※27
※28 アレルギーのあるお子さんはチェックの上で、アレルギーの種類を入力してください。入力例)卵・牛乳
※29
※30
※31
※32
※33
※34
※35 半角100文字・全角50文字以内で入力して下さい。
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