中村哲さんを偲んで~藤田千代子さんが語るペシャワール会~  
開催日時(参加年月日選択)
締切日時
11/301800
開催場所
静岡市清水文化会館マリナート小ホール
「藤田千代子さんが語るペシャワール会」へ申込みいただきありがとうございます。
下項目にご入力いただき、送信してください。

入力いただいた個人情報は本企画の運営以外には使用いたしません。
この企画は締め切り日が過ぎているため、お申込みを受付することができません。
大変申し訳ございません。

組合員コード

組合員以外の方は「00000000」と0を8つ入力してください。
組合員名(漢字)


例:生協 花子

  姓 
生協     

  名 
花子     
メールアドレス

半角英数字で入力してください。 入力例)sample@sample.jp ※@pal.or.jpを受信できるようドメイン設定をお願いします。 ※受付完了メールが自動配信されます。メールが届かない方はご連絡ください。
生協に登録の電話番号

日中ご連絡が取れる番号を入力してください。 ※企画に必要な連絡および新型コロナウイルス感染拡大対応として必要になった場合に使用いたします。
参加人数
1 

参加人数を入力してください。※参加対象:小学生以上
本企画を何で知りましたか
■上記で「その他」を選択した方■
企画を知った方法をお教えください(例:友達に誘われた、など)

半角300文字 全角150文字以内で入力してください。
*代表者を含む参加者情報を入力して下さい。
※1 参加者の姓(漢字)を入力してください。
※2 参加者の姓(ふりがな)を入力してください。

JStxt