10月28日「おしどりマコさん・ケンさんとトーク&カフェ Part2～3.11を忘れない～」【六ヶ所から地球を考える委員会】(T451)  
開催日時（参加年月日選択）
締切日時
10/1412時00分
開催場所
国分寺市本多公民館
※組合員のお友達とご一緒に参加を希望の方は、組合員番号ごとにそれぞれお申込みをお願いします。
この企画は締め切り日が過ぎているため、お申込みを受付することができません。
大変申し訳ございません。

組合員コード

8桁の半角数字で入力して下さい。 パルシステム東京の組合員でない方は「00000000」（8桁）を入力して下さい。
組合員名（漢字）
姓

名

例：生協　花子

　　姓　
生協     

　　名　
花子     

組合員でない方は参加代表者名を入力して下さい。
メールアドレス

半角英数字で入力して下さい。 入力例）sample@sample.jp
郵便番号

【組合員でない方のみ入力】半角数字のみ（ハイフンなし）で入力して下さい。 入力例）1698526
住所

【組合員でない方のみ入力】 全角85文字以内で入力して下さい。
生協に登録の電話番号

半角数字のみ（ハイフンなし）で入力して下さい。【組合員でない方は連絡のつく電話番号を入力】 入力例）0312345678
参加人数
1 

半角数字で入力して下さい。（保育のお子さんは含まず）
保育（託児）の有無

1歳半～未就学児が対象。 保育は企画に参加されるパルシステム東京組合員のお子さんに限ります。 保育は講演中のみ、11：50にお迎え以降は親子同席になります。
備考

（全角150文字以内で入力） ※企画申込みの送信専用フォームのため、ご質問等を入力されてもご対応致しかねますので予めご了承下さい。
*代表者を含む参加者情報を入力して下さい。
※１　参加者No1には組合員本人（または代表者）の情報を入力して下さい。
※２　組合員でない方が代表者の場合、続柄は「組合員外」をお選び下さい。
※３　同席参加のお子さんのみ、月齢、年齢・学年を入力して下さい。 ＜入力例＞1歳2ヵ月　7歳（小1）

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